北京商報(bào)訊（記者 陶鳳 常蕾）近日，國家醫(yī)保局官微發(fā)布了《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》），意味著國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)（以下簡稱“‘4+7’試點(diǎn)”）實(shí)施近半年后，全國擴(kuò)圍正式落地。新方案在原有的基礎(chǔ)上，解決了價(jià)格差、企業(yè)積極性等諸多問題。

第一輪帶量采購落地后，試點(diǎn)中選藥品大幅降價(jià)，但隨之而來的是地區(qū)之間藥品的巨大價(jià)格差。日前，有媒體報(bào)道稱，江蘇省東臺(tái)市男子在上海與江蘇購買同一種藥品恩替卡韋分散片，價(jià)格相差18倍之多。

對此，《意見》明確，推動(dòng)解決試點(diǎn)藥品在“4+7”試點(diǎn)城市和其他相關(guān)地區(qū)間較大價(jià)格落差問題，使全國符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的試點(diǎn)藥品，讓改革成果惠及更多群眾。

“4+7”試點(diǎn)大幅降價(jià)的背后，還存在著部分藥品斷供的問題。日前，有媒體報(bào)道稱，由浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的降血脂藥瑞舒伐他汀鈣片已斷貨長達(dá)3個(gè)月，該藥名列上海第三批采購的26個(gè)品規(guī)藥品名單，且2個(gè)品規(guī)的采購總量為3100萬片。

某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人也表示，“帶量采購的藥物基本能滿足供應(yīng)，但某些便宜且老百姓有大量需求的藥如金霉素眼藥膏、六神丸等卻經(jīng)常會(huì)斷貨”。此次《意見》的任務(wù)目標(biāo)即保障中選藥品長期穩(wěn)定供應(yīng)。

今年初，上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所發(fā)布通知稱，第二批帶量采購結(jié)果執(zhí)行后，康芝藥業(yè)股份有限公司提出申請，現(xiàn)因成本上漲，企業(yè)無法按照原價(jià)繼續(xù)供應(yīng)。經(jīng)研究決定，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。

有業(yè)內(nèi)資深人士指出，康芝藥業(yè)的退出還屬于個(gè)例，考慮到藥企的利潤率，藥品斷供的危機(jī)暫時(shí)不會(huì)來臨。

本輪帶量采購與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購價(jià)相比，擬中選價(jià)平均降幅59％；與“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格水平相比，平均降幅25％。低藥價(jià)等于低利潤，那么如何保證藥企生產(chǎn)的積極性呢？《意見》要求，以量換價(jià)。按照聯(lián)盟地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自愿參加的社會(huì)辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品用量年度藥品總用量的50%-70%估算采購總量，進(jìn)行帶量采購；聯(lián)盟地區(qū)各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，并根據(jù)帶量購銷合同約定，在協(xié)議期內(nèi)完成合同用量。

此外，允許多家中選，每個(gè)藥品中選企業(yè)一般不超過3家；在“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格之下，允許同一藥品不同企業(yè)的中選價(jià)格存在差異；本輪采購的協(xié)議期限設(shè)定為1-3年。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究員陶立波撰文表示，與我國既往的藥品招標(biāo)采購相比，“4+7”集采的策略有著顯著改進(jìn)，政府匯總各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求量，取出總量的50%-70%進(jìn)行集中帶量招標(biāo)采購；招采完成后，政府還以行政力量監(jiān)督和保障中標(biāo)藥品采購量的實(shí)現(xiàn)和企業(yè)順利收到貨款。這樣的集采方式，既保證了入圍藥品的高質(zhì)量，又顯著增強(qiáng)了價(jià)格競爭性，并且還大大提升了醫(yī)藥企業(yè)的應(yīng)標(biāo)積極性。

隨著醫(yī)保對藥品價(jià)格和用量的掌控能力加強(qiáng)，最終反向倒逼醫(yī)療服務(wù)行為的改變，從而攻堅(jiān)醫(yī)改最大的難點(diǎn)——醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力?！兑庖姟芬裁鞔_指出，騰籠換鳥，推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，允許公立醫(yī)院使用中選藥品形成的結(jié)余，用于醫(yī)務(wù)人員薪酬支出。

帶量采購轉(zhuǎn)變了醫(yī)務(wù)工作人員的薪酬方式，而這其中難免產(chǎn)生矛盾與不適。醫(yī)藥專家趙衡介紹稱，自2015年以來，我們已經(jīng)在藥品采購領(lǐng)域探索“以量換價(jià)”模式。但是，在醫(yī)院具體落實(shí)中遇到不少問題：比如，采購的藥品到了各醫(yī)院后，受制于“藥占比”和醫(yī)院的自身利益，醫(yī)院在實(shí)際使用中常規(guī)避低價(jià)藥；藥品的招采和支付方分離，醫(yī)保被動(dòng)支付，對藥品價(jià)格和藥品是否使用合理缺乏干預(yù)能力。

與此同時(shí)，有醫(yī)生表示，由于納入帶量采購范圍的藥品都是處方首選藥物，這就意味著，醫(yī)生只有在完成了這類藥品要求的月度處方量后，才可以開其他的同類藥品。對部分醫(yī)生而言，實(shí)時(shí)掌握本月處方量完成情況并不方便，而原有處方的習(xí)慣一時(shí)也不宜轉(zhuǎn)變，可能會(huì)感到無所適從，增加了臨床診療中的部分麻煩和不可控因素。