北京商報(bào)訊（記者 盧揚(yáng) 程靚）11月12日，北京商報(bào)記者從“北京普惠健康保”項(xiàng)目組獲悉，2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發(fā)布后，參保量持續(xù)增長。隨著參保人數(shù)的攀升，理賠也逐漸成為市民們關(guān)注的焦點(diǎn)。近日，很多市民通過“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)后臺(tái)或者打來熱線電話，咨詢問題集中在自付和自費(fèi)定義、理賠細(xì)則等。對(duì)此，項(xiàng)目組進(jìn)行統(tǒng)一解答。

問題一：自付一和自付二是什么？和自費(fèi)有什么區(qū)別？

答：市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi)。

據(jù)“北京醫(yī)保”官方微信公眾號(hào)介紹，自付一是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，報(bào)銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報(bào)銷90%，剩余10%需要個(gè)人負(fù)擔(dān)），包括醫(yī)保起付線以下的部分，封頂線以上部分。

自付二是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類”藥品時(shí)，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)保報(bào)銷范圍）。

自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的，需參保人個(gè)人支付。

問題二：“北京普惠健康保”哪些費(fèi)用能理賠？

答：2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費(fèi)、特藥這三部分費(fèi)用，具體保障詳情如下：

一是醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用）：免賠額與承保期間當(dāng)年的北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額，如北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬/年。

二是醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往癥人群2萬元，三年連續(xù)參保且無出險(xiǎn)記錄的被保險(xiǎn)人，免賠額下調(diào)，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年。單一藥品每年報(bào)銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報(bào)銷上限為10萬元。

三是特藥責(zé)任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計(jì)保額100萬元/年。

需要注意的是，北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理特定人群、中央公費(fèi)醫(yī)療參保人、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的醫(yī)保內(nèi)責(zé)任只保障住院，其他保障待遇一樣。

問題三：“北京普惠健康保”具體是如何賠付的？能賠付多少錢？

答：以市民王先生的理賠情況為例：王先生因胃惡性腫瘤多次進(jìn)行住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用311613.39元，其中，醫(yī)保基金支付154223.5元，個(gè)人需承擔(dān)的自付費(fèi)用34324.17元，自費(fèi)費(fèi)用122960.72元，另院外購買普惠保特藥責(zé)任范圍內(nèi)藥品花費(fèi)36848元，合計(jì)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用194132.89元。

經(jīng)審核，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康保”賠付情況如下。一是自付責(zé)任理賠，扣除免賠額30404元，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付3136.14元；二是自費(fèi)責(zé)任理賠，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費(fèi)責(zé)任賠付75572.51元；三是特藥理賠，0免賠額，賠付比例60%，特藥責(zé)任賠付22108.8元。“北京普惠健康保”合計(jì)賠付100817.45元。

項(xiàng)目組提示，“北京普惠健康保”是基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，保費(fèi)195元/人/年，累計(jì)保額300萬元，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人交費(fèi)。市民完成個(gè)賬共濟(jì)備案后，還可使用醫(yī)保個(gè)賬余額為配偶、子女、父母投保。